大垣市民病院／地域連携／ＰＥＴ－ＣＴに関する地域連携

ＰＥＴ－ＣＴに関する地域連携

PET-CT検査予約お申し込み方法

１．PET－CT専用の
　　①診療情報提供書（兼）PET-CT検査地域連携依頼書 （ＰＤＦファイル）　　　
　　②PET-CT検査問診票および同意書（地域連携）　　　　（ＰＤＦファイル）
　　の書類にあらかじめご記入いただき、地域連携部門にFAXにて送信してください。
　　　　　　　　　　　　　　↓
２．①と②が当方に到着しましたら、ご依頼内容を確認後速やかに日程を決め、
　　③PET-CT検査予約書≪地域連携≫を返信します。
　　　　　　　　　　　　　　↓
３．患者様に、検査当日　「①、②の原本と③」「健康保険証など」を持参していただき、
　　③に記載の予約書記載時間に来院して頂くようご説明ください。
　　放射線科医師の診察の後、PET-CT検査を受けて頂きます。
　　検査予約　：　検査希望日の3日前まで
　　キャンセル：　前日の16：00まで
　　にご連絡ください。

　　キャンセルやご不明な点につきましては、よろず相談センター地域連携部門までお問い合わせください。

　　お問い合わせ先　：よろず相談センター地域連携部門
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：（0584）81－3341　内線6218
　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：（0584）77－0859

検査結果のご報告

　検査終了後、検査結果の画像のプリント用紙を患者様にお渡しします。
　全画像のCD-R（WindowsのPCで簡単に見られます。）とレポートは翌日お送りいたします。

PET-CT検査依頼における患者様の流れ

①　総合案内

病院正面玄関を入っていただきますと、
左側に総合案内と新患受付（紹介状専用窓口）があります。
はじめに、「①診療情報提供書（兼）PET-CT検査地域連携依頼書」を総合案内に提出してください。

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②　新患受付
（紹介状専用窓口）

「①診療情報提供書（兼）PET-CT検査地域連携依頼書」
「②PET-CT検査問診表および同意書（地域連携）」
「③PET‐CT検査予約書≪地域連携≫」
と保険証、各種受給者証、診察券（お持ちの方）を提出してください。

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放射線科のカルテや外来パスポートなどの入ったピンク色のフォルダー（地域連携専用）をお渡ししますので、健康管理センター1階PET-CT室にお越しください。

③　検査窓口
（健康管理センター1階
PET-CT検査室）

検査窓口にピンク色のフォルダーを提出してください。

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検査後、外来パスポート、画像のプリント用紙をお渡ししますので、外来パスポートを料金計算窓口（会計窓口）に提出してください。

④　料金計算窓口
（会計窓口）

外来パスポートを窓口に提出してください。

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⑤　料金支払口

大垣市民病院納入通知書兼領収書をお渡ししますので料金支払口でお支払いください。

お疲れ様でした。帰宅していただいて結構です。
本日お渡しした画像のプリント用紙は紹介元の医療機関にお渡しください。